多呼吸道傳染病交織
中國新聞周刊記者/周游
發(fā)于2023.11.20總第1117期《中國新聞周刊》雜志
兩周前，家住北京的田菲因為1歲3個月大的孩子高燒38℃不退，帶娃去家附近的某三乙醫(yī)院就診。當時，孩子附帶鼻塞、激烈咳嗽等癥狀。經(jīng)過抽血、咽拭子核酸檢測，流感、支原體、合胞病毒感染等都呈陰性，沒有查出病原體。醫(yī)生簡單聽肺后確認肺部無病變，稱有一定可能性是支原體假陰性，建議繼續(xù)觀察，并開了阿奇霉素，讓三天后復查。田菲事后了解到，北京一些三甲醫(yī)院也存在沒有確診就開阿奇霉素的現(xiàn)象。
11月9日，北京包括友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院等在內(nèi)的多家醫(yī)院兒科開始實施“先化驗再診療”措施，旨在縮短候診時間、減少往返診室次數(shù)、降低院內(nèi)交叉感染風險。北京友誼醫(yī)院兒科新增支原體核酸檢測、抗體抗原檢測以及流感病毒核酸檢測等檢驗項目。多所醫(yī)院的相關科室還設置專人專崗，在患兒就診前開具檢驗單，患兒候診同時可到檢驗窗口完成常規(guī)化驗，節(jié)省排隊、叫號等待時間。
近一段時間以來，多地因流感、肺炎支原體感染入院的患者尤其是兒童人數(shù)不減，病因和癥狀多樣，有些人甚至同時感染了多種病原體。今年9月，中國疾病預防控制中心發(fā)布的《中國流感疫苗預防接種技術(shù)指南(2023-2024)》提到，今年冬天和明年春天，國內(nèi)可能會面臨流感、新冠等多種呼吸道傳染病交互或共同流行的風險。11月13日下午，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會稱，多種呼吸道疾病交織疊加已成現(xiàn)實。
今年是否是支原體感染“大年”？
居住于重慶江北區(qū)的趙玥告訴《中國新聞周刊》，8歲的女兒因連日咳嗽，不得不于10月13日請假前往重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院就診。醫(yī)院診室外的休息區(qū)里，有些患兒的陪護家長自帶折疊椅坐在走廊里。
兒童肺炎支原體感染在全國依然處于高發(fā)態(tài)勢。四川省某市級婦幼保健院兒科主任對《中國新聞周刊》稱，今年10月以來，該院門診及病房出現(xiàn)很多咳嗽、發(fā)熱患兒。本院兒科近日接診患兒中，超過30%被確診為支原體感染性肺炎�；純阂杂變簣@、小學年齡段的孩子為主，病原體經(jīng)過直接接觸和飛沫傳播，容易導致聚集性感染。北京某三甲醫(yī)院感染科主任醫(yī)師楊武對《中國新聞周刊》表示，當前全國依然處在支原體流行期，其所在醫(yī)院兒童門急診有發(fā)熱、咳嗽或咽痛等癥狀的流感樣病例中，支原體感染占比20%~30%，有些醫(yī)院門診占比甚至超過40%。不少兒童醫(yī)院住院的兒童肺炎中支原體陽性率超過80%。
近日，醫(yī)學博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師李長青撰文表示，中國支原體感染大暴發(fā)也許只是假象。李長青在文中引用今年6月發(fā)表在《柳葉刀-微生物》上的一項全球性研究稱，新冠疫情前肺炎支原體是常見的呼吸道傳染病，2017~2020年全球發(fā)病率為8.61%，2020~2021年防疫期間，肺炎支原體發(fā)病率降至1.69%�！捌婀值默F(xiàn)象出現(xiàn)在2021~2022年期間，因為一些地方的防疫措施放開，其他傳染病出現(xiàn)了回升，但支原體感染卻進一步下降到0.7%�！痹撗芯窟�稱，2022年4月至2023年3月的數(shù)據(jù)顯示，防疫政策調(diào)整之后肺炎支原體發(fā)病率依然低至0.82%，并且只在歐亞有報道，大洋洲、美洲幾乎沒有報道。這一結(jié)果源自全球23個國家的42個醫(yī)療機構(gòu)，持續(xù)12個月監(jiān)測的共二十多萬條數(shù)據(jù)。但文章同時指出，針對支原體的群體免疫力仍然較弱，而且不排除肺炎支原體在未來流行的可能性，因此建議持續(xù)監(jiān)測。
對此，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師郭威表示，支原體肺炎在兒童間的流行趨勢很明顯。就其所在醫(yī)院接診情況來看，檢出陽性率比前兩年同期明顯提升。楊武指出，幾乎所有的呼吸道病原體感染后，人都會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，對這些前來就醫(yī)的病人，醫(yī)院都會統(tǒng)計為流感樣病例。根據(jù)中疾控官方網(wǎng)站，支原體肺炎不是法定傳染病，因此，中疾控下屬的國家流感中心的周報中不含其檢出數(shù)據(jù)。支原體感染的比例基本以醫(yī)院門診統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。
重慶某三甲醫(yī)院呼吸科一位主任醫(yī)師向《中國新聞周刊》表示，今年冬季，國內(nèi)面臨的呼吸道疾病感染形勢比之前都要復雜，呈現(xiàn)出一病主導、多病同發(fā)的態(tài)勢。今年，呼吸道感染的主導病原體歷經(jīng)了從新冠病毒轉(zhuǎn)到流感病毒，再到新冠病毒、支原體的轉(zhuǎn)變，最近流感又有抬頭的趨勢。根據(jù)國家流感中心監(jiān)測周報，今年3月，流感病毒逐漸成為主導病原體，檢測陽性率可占55%。5月，新冠檢測陽性率超過40%，至8月份回落至19%，流感占2.7%。11月9日發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，當周國內(nèi)南、北方省份流感病毒檢測陽性率持續(xù)上升，流感占12.7%，新冠病毒感染占4%。楊武表示，成人群體中，除了新冠、流感這些老面孔，也不乏鸚鵡熱肺炎、合胞病毒和腺病毒感染等。
肺炎支原體感染“大年”是否真的存在？楊武稱，冬春季本就是呼吸道傳染病的高發(fā)季節(jié)。今年的特殊之處在于，過去新冠疫情防控很嚴，在嚴格防控、人人都戴口罩的大背景下，許多呼吸道傳染病的發(fā)病率經(jīng)歷了大幅下降。目前，對多種呼吸道傳染病而言，人群整體缺乏免疫力。這也被一些專家稱為“免疫債”。在國家衛(wèi)健委召開的新聞發(fā)布會上，北京市呼吸疾病研究所所長童朝暉稱，隨著防控的常態(tài)化，今年，諸如支原體等急性呼吸道疾病又回歸到疫情前的表現(xiàn)，也屬正常表現(xiàn)。近三年，全球范圍監(jiān)測支原體感染均處在一個較低水平。
前述重慶呼吸科主任醫(yī)師也表示，感染新冠后，病毒對人的免疫功能造成了影響，變相增加了人的易感性。從8月份開始，其所在醫(yī)院接診肺炎支原體感染，持續(xù)時間較長。流行性疾病一般3~7年出現(xiàn)一次流行大年，支原體也符合這一規(guī)律。三年嚴格防護、新冠感染增加人體易感性，再加上進入冬春流行季，多種因素造成了近期的支原體感染頻發(fā)。
香港大學李嘉誠醫(yī)學院生物醫(yī)學學院教授金冬雁對《中國新聞周刊》分析稱，目前門急診所統(tǒng)計的檢出率或發(fā)病率數(shù)據(jù)的基數(shù)較不統(tǒng)一，各院數(shù)據(jù)間很可能沒有可比性。后疫情時期，國際上報道的肺炎支原體檢出率數(shù)據(jù)沒有超過疫情前；在國內(nèi)，雖然今年肯定比疫情期間的檢出率顯著提高，但究竟有沒有高過疫情前，目前依然缺乏連續(xù)的、統(tǒng)一標準的數(shù)據(jù)。至于今年是否是流行病學上的肺炎支原體“大年”，金冬雁表示，由于不知道上一個周期出現(xiàn)的準確時間，今年是否為理論上的流行“大年”也難以考據(jù)。
濫用抗菌類藥物加劇耐藥
李長青在文章中提出，血清學檢測對支原體感染的診斷準確性差，根據(jù)廣州番禺婦幼保健院的一項局部調(diào)查，假陽性發(fā)生概率高達40%以上。檢測偏差可能導致過度診斷和過度治療，造成支原體肺炎流行的假象以及支原體的耐藥性。復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染科副主任曾玫近日對媒體表示，支原體肺炎對阿奇霉素等藥物的耐藥性可達90%以上。
對此，首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院副院長蔣榮猛表示，支原體肺炎非法定傳染病，假陽性率等相關數(shù)據(jù)比較缺乏。目前，醫(yī)院確診支原體肺炎需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、胸部影像學和病原學血清學檢測，通過綜合分析來診斷。血清學檢測包括支原體抗體IgM檢測等，在發(fā)病早期的陽性率很低，不能做到早期診斷，而且，陽性也很難排除是既往感染。相較而言，支原體抗原和核酸檢測敏感性高，核酸檢測的敏感度能達到90%以上，可用于早期診斷。在楊武看來，對輕癥患者來說，病原體篩查并不是必須的，醫(yī)院一般只建議重癥或有明確重癥風險的患者去做詳細的病原體篩查。
郭威分析說，目前在血常規(guī)檢驗效果不佳的情況下，他所在的武漢同濟醫(yī)院已經(jīng)開始使用抗原和核酸檢測進行支原體肺炎的診斷，其中核酸檢測更快速，靈敏度也更高。但目前，能做核酸檢測的醫(yī)院并不多，快速檢測則更少。
楊武認為，“一刀切”進行先化驗后治療會造成不必要的資源浪費。基于病原體種類的大規(guī)模診斷也是不現(xiàn)實的。在醫(yī)院日均接診量巨大的前提下，每個病人都查一遍多病原體，時間、資源、人力代價都很大。如果基于癥狀、體征、拍片結(jié)果、社交關系等能夠基本確認是支原體感染，就不需做病原體檢測。對孩子而言，還需考慮其周邊的高危因素，如班級已有多人支原體感染，那么不需要病原體檢測也能基本確定。如果孩子有盡快返校上課的需求，為了防止病原體后續(xù)傳播，也會建議積極治療。
鑒于支原體對阿奇霉素的耐藥性，關于患者吃阿奇霉素等抗菌類藥物是否有效，郭威認為還是因人而異。阿奇霉素的有效性在人群中總體下降，但具體藥效與人的體質(zhì)和用藥經(jīng)歷有關。廣泛的抗菌類藥物使用肯定會增加病原體對此類藥物的耐藥性。對于有呼吸道感染癥狀的病人，醫(yī)院在明確患者想要盡快康復的意愿后都傾向于給藥。再加上阿奇霉素等抗菌類藥物可以自購，一些家庭內(nèi)濫用抗菌類藥物的狀況進一步加劇了耐藥率的升高。
蔣榮猛指出，某個微生物對某些抗菌藥物具有耐藥性不意味著該藥完全無效，主要還看臨床效果，如治療3天仍然發(fā)熱、癥狀不緩解甚至加重，也不能只考慮耐藥性，還得考慮有無混合感染、出現(xiàn)并發(fā)癥等因素。通常，臨床癥狀只有中低熱、流涕、打噴嚏等上呼吸道癥狀時，可以觀察，不用做病原檢測和抗菌藥物治療。如果病情較重、有肺炎等并發(fā)癥或有重癥高危因素，則推薦抗菌藥物治療。
楊武稱，耐藥性主要跟藥物的不規(guī)范使用有關，如使用時機、劑量、頻次、療程不恰當?shù)取Ｎ词苤гw感染的患者因為誤診而使用抗菌類藥物，不會導致病原體的耐藥，而是會延誤病情，導致病情加重。目前，僅靠常規(guī)化驗很難做出準確病原體診斷，因此門急診對呼吸道感染患者的抗菌藥物開具率比較高，有的國家或地區(qū)可達70%甚至90%。
至于是否要完全確診后再考慮用藥，郭威認為需要和接診實際情況相結(jié)合�？紤]到醫(yī)院接診容量，患者不一定能實現(xiàn)快速確診，但去醫(yī)院診斷、拍胸片等可以為積極的早期用藥提供依據(jù)。如果出現(xiàn)明確的炎癥、上呼吸道感染癥狀，尤其在醫(yī)生高度懷疑肺炎支原體感染的情況下，即使沒有確診，依然可以進行診斷性治療，但是不主張大家完全沒有任何依據(jù)地使用抗菌類藥物。蔣榮猛表示，就其接診經(jīng)歷而言，類似感冒的輕癥患者占支原體感染患者的八成以上，輕癥只需對癥用藥，不需要抗病菌藥物介入。輕癥患者或無癥狀人員應盡量減少前往醫(yī)院的次數(shù)，防止交叉感染。
近日，媒體還報道了安徽省兒童醫(yī)院一日高達67例“洗肺”的現(xiàn)狀。在國家衛(wèi)健委召開的新聞發(fā)布會上，北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師王荃表示，“洗肺”或肺部灌洗是指通過纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，是臨床上治療重癥支原體肺炎的手段。對于輕癥而言并不是常規(guī)檢測或治療項目。只有當患兒出現(xiàn)黏液拴的阻塞、肺不張等嚴重情況時，醫(yī)院才建議做灌洗。楊武分析說，肺部灌洗是特殊的檢測手段，只有在抗原檢測等手段失效后才會考慮。肺部灌洗需要使用支氣管鏡，是有創(chuàng)檢查，孩子也比較痛苦，一般不輕易使用。
需擴大接診量，實現(xiàn)病患分流
針對目前媒體報道中提到的“混合感染”“疊加感染”，楊武解釋說，混合感染是指個體層面，某人同時感染兩種或以上病原體。但在人群層面，同時流行多種病原體叫多病同發(fā)。流感季多病同發(fā)在全世界范圍內(nèi)都不是新現(xiàn)象，只是某一時期哪種病原體占主導的問題。對個體來說，同時感染多種不同病原體是比較少見的，屬于小概率事件，占發(fā)病人群的5%以下。
多病同發(fā)已經(jīng)造成了全國多地醫(yī)院接診壓力加大。根據(jù)北京友誼醫(yī)院微信公眾號11月3日發(fā)布的消息，自9月上旬以來，醫(yī)院兒科就診人數(shù)上升，兩個院區(qū)日均門急診量可達1600~1800人次，門診運轉(zhuǎn)壓力較大。趙玥稱，其帶女兒做的血液常規(guī)快檢，大約一個小時就出了結(jié)果，而有些病情復雜的患兒光是等待檢測結(jié)果就等待了8小時，整體排隊和等待時間較長。
楊武稱，目前醫(yī)院確實面臨一定的接診和檢測能力不足的問題。國內(nèi)大部分城市的兒童醫(yī)院不多，一城一兩家。北京有4家兒童醫(yī)院，全市二級以上醫(yī)院將近300家，但根據(jù)央廣網(wǎng)報道，僅有79家二級以上醫(yī)院開設了兒科專業(yè)。不同醫(yī)院的接診能力和容量也不一樣，例如一些醫(yī)院一天只開幾個診室，社區(qū)醫(yī)院又幾乎不接診兒童發(fā)燒病例，導致短時間內(nèi)的大量發(fā)燒病例都聚集于兒童醫(yī)院。
前述重慶呼吸科主任醫(yī)師表示，醫(yī)院應對能力是有限的，多種呼吸道疾病的應對需要依托于整個醫(yī)療體系。目前的 “供需矛盾”表明，需要增加接診相關疾病的醫(yī)院、擴大接診容量，進行病患的有效分流。例如，增加社區(qū)醫(yī)院對于發(fā)熱病人的接診能力。接診體系也應設置分級，盡量減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的現(xiàn)象。對于社區(qū)來說，增加接診能力的手段包括補充藥物、檢測手段，提升醫(yī)生水平等。
楊武提出，目前需要提升社區(qū)對病例的判別能力，建議輕癥患者居家治療。對于兒童來說，接診時最需要關心的不是體溫有多高，而是有沒有出現(xiàn)驚厥、臟器功能損害等癥狀，以及不吃不喝多睡眠等表象。其他可觀測癥狀還包括，高燒下手腳溫度是否冰涼，是否出現(xiàn)嘔吐、肢體活動障礙等，如果沒有這些癥狀，那么居家觀察治療即可。
金冬雁稱，在香港老人流感疫苗接種率可達六成，疫苗接種可以極大減輕醫(yī)院的診療負擔。應對多種呼吸道傳染病，應首先考慮在社區(qū)為易感人群接種疫苗，特別是免疫力較低的老人群體，以及容易發(fā)生聚集性感染的兒童群體。
多位受訪者稱，應對冬春季呼吸道多種疾病感染，最好從以下三個方面推進：一是擴大醫(yī)院接診容量；二是做好病患的社區(qū)分流；三是采取先看輕重癥、再看病原學的層次化病情評估。
(文中田菲、楊武、趙玥為化名)
《中國新聞周刊》2023年第43期
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責任編輯：王雨蜻
