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　　李阿姨前幾個(gè)月被診斷患有糖尿病，聽病友說慢性病除了住院，在門診也可以享受醫(yī)保報(bào)銷。李阿姨一陣欣喜。但門診慢性病報(bào)銷比例多少？又如何申請呢？這些問題李阿姨并不清楚。近期，除了李阿姨還有不少參保者留言咨詢有關(guān)西安市門診慢性病相關(guān)政策，為此，記者采訪西安市醫(yī)療保障局工作人員詳細(xì)說一說。

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接申請慢性病資格

　　患者如何申請慢性病資格？西安市醫(yī)療保障局工作人員介紹，2021年1月1日前已通過慢性病資格認(rèn)定的，直接享受待遇，無需重新申請。

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即醫(yī)院)直接申請慢性病資格的，包括以下情況：1.2021年1月1日之后在我市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的(以出院時(shí)間為準(zhǔn))，直接在該院申請慢性病資格；2.2021年1月1日之后，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊病種治療的，可直接使用門診特殊病種審批表或備案表及醫(yī)院診斷證明書復(fù)印件在該院申請慢性病資格。

　　在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(即各級醫(yī)保中心)申請慢性病資格的，包括以下情況：1.2021年1月1日之前在我市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、未申請慢性病資格的；2.使用異地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料申請慢性病資格的；3.使用門診病歷申請慢性病資格的：兒童生長激素缺乏癥、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病五個(gè)病種的患者如果無住院資料可提供近三年三次以上門診(搶救)病歷復(fù)印件、門診相關(guān)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單(原件)及需要持續(xù)用藥治療的證明材料進(jìn)行申請。4.復(fù)審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行申請。

　　據(jù)了解，復(fù)審病種共13個(gè)，包括：甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、癲癇、紫癜性腎炎、硬皮病(硬斑病)、視神經(jīng)萎縮、骨髓增生異常綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨趾癥、慢性活動(dòng)性肝炎、肺結(jié)核(耐多藥)、兒童生長激素缺乏癥。復(fù)審病種認(rèn)定通過后待遇享受期為2年(按自然年度)，需在待遇享受期滿前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)審認(rèn)定，統(tǒng)一由單位或社區(qū)收集復(fù)審人員復(fù)審資料，向參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)。

　　不少患者咨詢，“慢性病目前只認(rèn)定了一個(gè)病種，想買其他病種藥可以嗎？”對于這個(gè)問題，工作人員說，慢性病享受人員原則上只能報(bào)銷與認(rèn)定病種相關(guān)的用藥及檢查治療費(fèi)(含認(rèn)定病種并發(fā)癥用藥治療)。但由于2021年之前，參保人只能申請一個(gè)病種，因此在新舊政策過渡期內(nèi)，認(rèn)定單個(gè)病種的，參保人確有其他44種慢性病的，報(bào)銷范圍可擴(kuò)大至44種慢性疾病用藥治療范圍。但是工作人員建議大家在過渡期內(nèi)申請新增其他病種，避免影響后期購買其它病種的藥品。

　　城鎮(zhèn)職工門診慢性病起付線700元 報(bào)銷比例為70%

　　像李阿姨關(guān)心的，門診慢性病報(bào)銷比例多少呢？工作人員介紹，城鎮(zhèn)職工門診慢性病起付線700元，報(bào)銷比例為70%；城鄉(xiāng)居民門診慢性病起付線350元，報(bào)銷比例為65%。門診慢性病報(bào)銷有一定限額，按認(rèn)定病種年度費(fèi)用限額確定，認(rèn)定多個(gè)門診慢性病病種的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按最高的病種限額確定。

　　起付線是指醫(yī)�；�金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個(gè)目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己先要承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用，起付線以上的部分再由醫(yī)�；�金按規(guī)定、按比例報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)，個(gè)人承擔(dān)一個(gè)起付線，當(dāng)門診慢性病結(jié)算金額累計(jì)到起付線時(shí)，可按比例報(bào)銷。

　　舉個(gè)例子，老張屬于職工醫(yī)保參保人員，在認(rèn)定門診慢性病資格認(rèn)定后，本年度第一次(3月1日)去定點(diǎn)醫(yī)院購藥，總費(fèi)用1000元，其中甲類藥品600元，乙類藥品300元，醫(yī)保范圍外藥品(即自費(fèi)藥)100元。(注：甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用“甲類”藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍。參保人使用“乙類”藥品時(shí)，由個(gè)人按標(biāo)注的比例負(fù)擔(dān)，其余部分列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。)

　　納入醫(yī)保報(bào)銷范圍金額=總費(fèi)用-自費(fèi)項(xiàng)目-先行自付項(xiàng)目×4%。即，老張納入醫(yī)保報(bào)銷范圍金額=總費(fèi)用1000元-自費(fèi)項(xiàng)目100元-先行自付項(xiàng)目300元×4%=888元。職工門診慢性病起付線為700元，因此888元-700元=188元可按比例報(bào)銷，即188元×70%=131.6元，那么老張可以報(bào)銷131.6元。

　　老張本年度第二次(4月1日)去門診慢性病零售藥店購藥，此次總費(fèi)用為1000元，其中甲類藥品500元，乙類藥品350元，醫(yī)保范圍外藥品(即自費(fèi)藥)150元。

　　由于老張3月1日首次購藥時(shí)已支付本年度起付線700元，本次無需再支付起付金額。即，第二次老張納入醫(yī)保報(bào)銷范圍金額=總費(fèi)用1000元-自費(fèi)項(xiàng)目150元-先行自付項(xiàng)目350元×4%=836元。按比例報(bào)銷836元×70%=585.2元，那么此次老張可以報(bào)銷585.2元。

　　在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 產(chǎn)生的相關(guān)門診費(fèi)用可直接結(jié)算

　　門診慢性病醫(yī)保報(bào)銷的錢怎么結(jié)算？需要自己墊付嗎？據(jù)了解，在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)院)就診，產(chǎn)生的相關(guān)門診費(fèi)用(檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi))可以直接結(jié)算，個(gè)人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分還可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；也可以持定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的處方到我市門診慢性病定點(diǎn)零售藥店購藥，或通過藥店電子處方平臺(tái)實(shí)時(shí)就診，由遠(yuǎn)程在線醫(yī)師根據(jù)病情開具處方，藥店藥師在場對處方審核后進(jìn)行購藥并結(jié)算，享受同樣的直接報(bào)銷政策，不需要墊付。

　　參保人員因異地就醫(yī)等特殊原因，未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診慢性病費(fèi)用，可以于次年由參保單位(城鎮(zhèn)職工)或社區(qū)(城鄉(xiāng)居民)將資料申報(bào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)保個(gè)人賬戶支付費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　需要提醒的是，參保人員原則上應(yīng)在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接掛賬結(jié)算門診慢性病費(fèi)用，除異地等特殊情況外，不再接收2022年度及之后的門診慢性病補(bǔ)助零星報(bào)銷資料。

　　那么，因異地就醫(yī)等特殊原因產(chǎn)生的門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷時(shí)需要哪些資料？工作人員介紹，門診慢性病異地就醫(yī)必須先進(jìn)行異地就醫(yī)備案，備案完成后，產(chǎn)生的費(fèi)用才可以按程序于次年申請慢性病報(bào)銷。

　　需要的資料有：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診票據(jù)報(bào)銷聯(lián)(收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián))原件、處方和檢查、化驗(yàn)報(bào)告單(復(fù)印件)；2.定點(diǎn)零售藥店票據(jù)報(bào)銷聯(lián)(發(fā)票聯(lián))原件、處方復(fù)印件和費(fèi)用明細(xì)小票；3.《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病補(bǔ)助費(fèi)用個(gè)人報(bào)銷單》，表樣可在西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心官微下載；4.《城鎮(zhèn)職工門診慢性病補(bǔ)助人員信息表》電子版及紙質(zhì)版(在拷取年度補(bǔ)助人員待遇享受情況名單中按要求填報(bào)相關(guān)信息后生成《城鎮(zhèn)職工門診慢性病補(bǔ)助人員信息表》電子版并打印加蓋公章)；5.情況說明；6.如有電子發(fā)票，需提供《電子發(fā)票承諾書》，模板在西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心官微下載。

　　近期還有參保者咨詢，“2021年疫情期間現(xiàn)金購藥的費(fèi)用中有電子發(fā)票和網(wǎng)上購的藥，慢性病能不能報(bào)銷？”工作人員解答，如有西安市醫(yī)保定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子發(fā)票，出具電子發(fā)票承諾書即可報(bào)銷，電子發(fā)票承諾書在西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心官微下載；購藥需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行，如網(wǎng)上購藥為西安市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)線上平臺(tái)的也可以報(bào)銷。

　　另外還有參保者咨詢，“為什么藥店購藥并報(bào)銷慢性病費(fèi)用需要處方？處方有效期多久？”工作人員解釋，按照《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》要求，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付《藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，必須由醫(yī)生開具處方或住院醫(yī)囑，參�；颊咦孕匈徺I藥品發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。因此，在定點(diǎn)藥店購藥并報(bào)銷慢性病費(fèi)用必須出具醫(yī)生開具的處方。在定點(diǎn)慢性病藥店建立慢性病患者檔案的基礎(chǔ)上，患者可憑第一次留存的處方購買并報(bào)銷相關(guān)慢性病藥品。處方等留檔信息需每半年更新一次。 記者 馬相

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